Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series :

　　Hepatitis C in Pregnancy: Screening, Treatment and Management

　　一、妊娠对HCV感染者有什么影响？

　　妊娠中晚期ALT普遍下降，分娩后又升至妊娠前水平。组织学证据也提示妊娠期HCV相关肝损伤的缓解。Di Martino 等的一项157例回顾性研究显示妊娠对纤维化的缓解有正面作用。

　　二、HCV感染对妊娠有什么影响？

　　1. 一项回顾性研究对比了506例HCV感染与2022例无HCV感染的妊娠期妇女，多因素分析显示HCV感染母亲生的婴儿胎龄更小、出生体重更低，因而需要在新生儿科护理及辅助通气。另一回顾性研究对比了988例HCV感染及1669370例非HCV感染的妊娠期女性，多因素分析发现HCV感染者的婴儿转归更差，包括早产、低体重、先天畸形。近期的一项meta分析（其中包括上述2个研究）显示HCV感染与胎儿生长受限显著相关（OR=1.53，95%CI 1.40-1.68）。上述研究还发现HCV感染与妊娠期糖尿病相关，但有研究发现这可能与孕妇体重相关。另有回顾性研究发现母亲是HCV感染者的婴儿更容易出现喂养困难及头颅血肿、臂丛神经损伤、胎儿窘迫、脑室出血及新生儿癫痫等不良事件。

　　2. 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）也与HCV感染相关。该病的总体发生率为0.2-2.5%，而在HCV感染者中的可能性则提高了20倍。

　　3. 目前，一项前瞻性的多中心观察性研究正在进行中（Clinicaltrials.gov: NCT01959321），可望回答上述问题。

　　三、HCV的母婴垂直传播率是多少？

　　1. 目前认为1/3至1/2的母婴传播发生于宫内至妊娠最后一个月，其余的发生于妊娠最后1个月或分娩时。2014年Benova 等发表的meta分析显示，非HIV合并感染者的HCV母婴传播率为5.8%，而合并HIV感染者的HCV母婴传播率高达10.8%。随着近年来抗逆转录病毒药物的使用，HIV-HCV感染者的HCV母婴传播率已降至4-8.5%。

　　2. 总体而言，垂直传播与母亲HCV RNA水平相关，Benova的meta分析发现473例HCV RNA阴性女性的后代中仅1例确诊经垂直传播感染HCV，而这唯一例可能归功于HCV RNA检测方法不够敏感导致假阴性结果。HCV 载量是否与垂直传播的风险相关仍有待进一步研究，一些研究显示高载量与高传播风险相关，但另一些研究并未发现类似相关性。现有研究的样本量太小（垂直感染的婴儿仅3-13例），明显缺乏足够的说服力。

　　四、如何对妊娠期女性进行筛查？

　　1. 抗-HCV：通常在暴露后2-6个月出现，持续终身。

　　2. HCV RNA：早在暴露后1-3周即可检测到。

　　五、妊娠期注意事项：

　　1. 对于HCV感染的妊娠期女性，应进行基线HCV RNA、肝功能、血小板、PT及HCV基因型检测。不建议妊娠期常规复查肝功能及病毒载量。

　　2. 鉴于重叠感染可导致病情加重，建议有HAV、HBV感染风险的妊娠期患者及时接种甲肝、乙肝疫苗，这一措施对于妊娠期女性是安全的。

　　3. 对于肝功能正常的患者，绝大多数药物的使用剂量无需调整，也不必禁用对乙酰氨基酚。

　　六、 妊娠期能否抗病毒治疗？

　　a) 目前所有指南推荐的治疗方案均不适用于妊娠期患者。sofosbuvir、daclatasvir、velpatasvir、ledipasvir等均未在动物试验中显示出胎儿毒性，但由于缺乏人类相关数据，FDA仍未批准用于妊娠期患者。目前，一项Ⅰ期试验正在进行中，观察ledipasvir 联合sofosbuvir 在妊娠期的药代动力学及安全性(Clinicaltrials.gov: NCT02683005).

　　b) 如果患者服用DAAs期间意外怀孕，患者应该知道，动物试验未显示这些药物的致畸危险，但人类相关数据尚缺，故不推荐用于妊娠期患者。

　　七、 如何降低母婴传播率？

　　a) 侵入性操作是否增加了病毒传播的风险？有限资料显示并未增加。51例感染HCV小儿的对照研究显示羊膜穿刺与垂直传播并无相关性。关于其他侵入性操作如绒毛膜绒毛采样等于病毒传播风险的关系并无研究发表。

　　b) 分娩方式与垂直传播相关吗？经阴道分娩与剖腹产的垂直传播率并无差别。Cottrell 等2013年发表的系统性综述分析了14个观察性研究，11项比较了经阴道分娩与剖腹产（包括择期与急诊）的HCV垂直传播风险，其中10项研究显示无差异。2项高质量研究比较了择期与急诊剖腹产，二者的母婴传播率依然无差异。由于已发表的研究都是观察性的，且多未评估分娩时的病毒载量，对这些研究结论应谨慎解读。我们不推荐为降低母婴传播率而选择特定分娩方式。

　　c) 分娩过程有哪些因素可能影响母婴传播？胎膜早破、宫内胎儿监护、会阴侧切术等可能会增加HCV母婴传播风险。一项研究报告胎膜破裂超过6小时与传播风险增高相关。另一研究发现发生母婴传播的患者期胎膜破裂中位时间明显较长（28小时:16小时）。至于宫内胎儿监护，一项710例HCV感染孕妇的回顾性研究与一项391例HCV感染孕妇的前瞻性研究都报道宫内胎儿监护增加了母婴传播的风险。但另一724例回顾性研究显示二者并无相关性。这其中的一项研究显示会阴侧切增加了垂直传播风险。基于目前证据，我们推荐尽量避免宫内胎儿监护、早期人工破膜与会阴侧切。

　　八、产后处理：

　　a) 母乳喂养是否增加传播危险？Cottrell 等的系统性综述中14个队列研究均未发现母乳喂养与HCV传播的相关性。因此，美国妇产科学会与CDC声明，母乳喂养是安全的。但CDC建议如果产妇乳头出血或皲裂即应放弃母乳喂养。

　　b) 婴儿出生后如何进行HCV感染的筛查？由于母亲的抗-HCV可以通过胎盘，新生儿作血清抗-HCV检测并无意义。一个前瞻性研究显示，235例未感染HCV的婴儿出生时抗-HCV阳性率达96.8%、12个月时为15.3%，18个月时为1.6%，24个月时仍有1.0%。美国儿科学会与CDC建议抗-HCV的检测应在出生18个月后；HCV RNA的检测应在婴儿满月后，并且需作2次。