假如你是一名肝病科或妇产科医生，一定遇过这样一个问题：“医生，得了肝病，我暂时没有要孩子的打算或者在突发情况下，我能不能服用避孕药呢”。

　　同样，育龄期肝病患者也一定在心里默默地问过自己千百遍：“患有肝病，但我有计划生育要求，我究竟能不能使用避孕药，哪种方法会更安全可靠呢？”

　　作为医生应该如何为有计划生育需求的患者提供一个更合理、安全的避孕建议呢？有计划生育要求的肝病患者应该如何去选择更合理的避孕方式、更安全的避孕药物呢？那么，今天，和大家一起讨论一下这个似乎隐讳但又不能回避的问题。

　　避孕方法

　　在讨论话题前，我们先了解一下避孕的几种方法：工具避孕、药物避孕、外用避孕。

　　其实原理很简单，就是要么在源头上阻断精子小蝌蚪和卵子的生成，要么就想尽办法不让蝌蚪和卵子在茫茫人海中无法相遇，再不行就来个棒打鸳鸯不给予合适的肥料、土壤、水分环境给他们生长。

　　需要使用避孕药物肝病人群庞大

　　目前大部分肝病主要因病毒感染引起，常见引起肝炎的病毒有甲型、乙型、丙型、戊型肝炎病毒，甲型和戊型病毒感染主要引起急性肝炎，而乙型、丙型病毒还可以引起慢性肝炎。在全球，乙肝病毒比丙肝病毒流行率高，特别在中国地区。全球约20亿人曾感染乙肝病毒（HBV），其中2.4亿人为慢性乙肝病毒感染者（CHB），每年约有65万人死于HBV感染所导致肝功能衰竭、肝硬化和肝癌。我国有慢性HBV感染者约9300万人，其中CHB患者约2000万例。2014年中国疾病预防控制中心对全国1-29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示：1-4岁、5-14岁、15-29岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。

　　上面数据可以看出处于生育年龄阶段的肝病患者人群数目庞大，患有肝病女性的生育能力和其他健康女性基本一样，同样有避孕需求，如果她们没有接受合理、有效的避孕方法，将面临非计划生育意外怀孕风险，另外慢性乙肝、丙肝患者还将面临母婴传播导致下一代感染肝炎病毒的风险。避孕药除了用于应对计划生育外，还广泛用于多囊卵巢综合征、功能性子宫出血、不育症、痛经、子宫内膜异位症的治疗。肝病患者，如患有代谢综合征的非酒精性脂肪肝病、遗传代谢肝病、肝硬化患者的性激素调节轴功能紊乱，面临的妇科疾病可能较其他人群高，这增加了避孕药使用的概率。

　　避孕药物和肝脏

　　前面提到的几种避孕方式，安全套是目前最提倡的方法，但由于存在影响因素太多，其有效避孕率相对较低。在这种情况下我们不得不为她们提供其他更高效的避孕方法----激素避孕，包括孕激素、雌激素制剂和孕激素+雌激素复方制剂，主要类型有口服片剂，皮下、静脉注射剂，宫内节育器。

　　而雌激素、孕激素药物主要通过肝脏代谢，同时影响肝脏代谢。所以肝病女性患者在选择这类避孕药物时候，需要考虑到对肝脏的影响。

　　雌激素类避孕药有两种类型：合成型（乙炔雌二醇）和天然型（雌二醇）。大多数口服剂型、皮肤贴片、节育环复方激素避孕方法都含有合成雌激素。合成雌激素比天然型雌激素具有更好的效果，这也意味在给药后在体内血液中可长时间存在，对肝脏有更大的影响。

　　目前通过口服外的全身系统性使用避孕药可以在药物到达肝脏前对其靶器官起作用，以求肝脏影响最小化，这种方法是值得肯定的。但是合成雌激素无论是通过口服、经皮肤还是通过节育器方式给药，它对肝脏的影响都是一样的。

　　每月注射剂是含有天然雌激素唯一的复方制剂。天然雌激素可以在肝脏中快速代谢分解，因此它对肝脏的影响是很小的。

　　所有的复方制剂都含有孕激素。在肝脏中雌激素和孕激素的处理方式不同，因为在肝细胞中有雌激素受体，而没有孕激素受体。很多复方避孕药的孕激素含量少，对肝脏功能直接影响较小。但是，一些孕激素类避孕药含有大剂量孕激素（比如炔诺酮），其代谢产物对肝功能有一定影响，但较雌激素影响小。

　　当肝病碰上避孕药

　　1.肝炎患者

　　在肝脏功能没有受损情况下，肝脏有着强大的处理能力，故轻度慢性病毒性肝炎、早期肝硬化的女性使用激素避孕药是相对安全的。

　　2.肝硬化患者

　　下丘脑-垂体轴功能失调、营养不良在终末期肝病较为常见，主要表现为月经过少、闭经，甚至导致停止排卵，因此在肝硬化女性患者中怀孕并不常见，但这也不能保证一定不育。

　　肝硬化孕妇，出现流产、胎儿发育异常、早产、围产期死亡风险相对增高。在怀孕期间，极有可能出现肝硬化相关并发症，比如食管胃底静脉曲张破裂出血，据报道肝硬化孕产妇死亡率高达10.5%。鉴于这些产科及肝病问题，避孕无疑是肝硬化女性的一个明智的选择。

　　鉴于雌激素在肝脏中代谢，理论上肝病女性患者使用激素避孕有可能加重肝病，雌激素代谢功能进一步丧失，偏离了我们起初的治疗目的。对于早期代偿性肝硬化患者使用激素避孕，目前有限的研究证实使用激素避孕不会增加其肝病恶化和发展成肝癌的风险，故考虑使用激素避孕是没有限制的。目前肝病患者单用孕激素避孕药安全性证据有限，但目前世界卫生组织（WHO）推荐，早期代偿期肝硬化患者使用孕激素口服避孕药和宫内节育器是也是没有限制的。

　　而对于严重失代偿期肝硬化患者使用激素避孕，目前没有相关公开的研究数据，但WHO推荐含有雌激素的避孕方法应该避免使用，而单用孕激素方法包括左炔孕酮宫内节育器的使用风险高于获利，也不建议使用。

　　鉴于肝功能衰竭女性患者一旦怀孕，其出现并发症风险较其他人群增高，而屏障避孕法（比如使用避孕套）不太有效，目前更倾向于推荐使用单纯孕激素和铜宫内节育器避孕。

　　上面提到的左炔诺孕酮宫内节育器同样被推荐使用于严重子宫出血，因为它可减少90%子宫出血。目前研究发现治疗严重子宫出血，使用左炔诺孕酮宫内节育器和子宫内膜切除术有同样治疗效果。因此，左炔诺孕酮节育器和其他孕激素避孕方法，为治疗肝硬化相关血小板减少症和其导致的严重子宫出血提供了重要的避孕好处。严重肝硬化使用铜节育器没有限制，但一般不推荐使用于治疗血小板减少症和严重子宫出血，因为它并不能减少子宫出血。

　　鉴于此，美国妇产科学会和世界卫生组织在计划生育相关指南中基本一致推荐：

　　轻度、代偿期肝硬化，慢性肝炎，肝炎病毒携带者，使用任何类型避孕药避孕都没有限制。

　　对于急性肝炎、爆发型肝炎患者，在开始使用复方避孕药前需衡量风险和利弊。其中病情严重的患者，启用复方避孕药治疗获利通常小于风险。在诊断急性肝炎、爆发型肝炎前已经使用复方避孕药患者，继续服用避孕药获利通常大于风险。但孕激素类药物可以在这些病人身上使用。

　　在严重失代偿性肝硬化患者人群中，使用孕激素避孕药和复方避孕药注射剂避孕治疗的风险高于获利，同时其他激素避孕方式（包括药品、经皮肤、阴道环）对健康有不可接受的风险，应该禁止使用。