产科以保障母婴安全为主要任务，降低孕产妇和新生儿死亡率是产科重要的指标，也是国民生活质量的重要指标。所有产科工作者以“母亲安全，儿童优先”为宗旨，为保障母胎（婴）安全尽心尽力工作。随着国家生育政策的调整，高龄孕产妇增多，妊娠并发症和合并症发生率也逐渐增多，对产科安全分娩工作提出新的挑战。2022年国际上产科的新进展不多，本文汇总了以下一些新的研究成果来共同学习：

1.新型冠状病毒感染孕妇孕期感染对分娩结局影响与未感染孕妇无明显差别，手术产率增高，宫内垂直传播证据不足。

2022年Al Riyami等人搜索了MEDLINE、SCOPUS和Cumulative Index

toCursing and Allied Health Literature数据库，共确定了17篇描述妊娠合并新型冠状病毒感染的762次怀孕结果的文章，包含有613名婴儿出生，其中包括16对双胞胎，其中报告了12例(1.6%)孕产妇死亡和8例(1.3%)死产。3.9%新冠病毒感染母亲由于妊娠合并症转为重症，需要进入重症监护病房，所有病例剖宫产率和早产率分别为27-100%和4-50%。所有分娩的新生儿出生时新型冠状病毒核酸检测阴性。

2.针对妊娠合并新型冠状病毒感染的临床指南推荐新型冠状病毒感染孕妇住院治疗只针对重症疾病，感染新冠病毒后可以进行胎儿生长扫描，对有症状的孕妇建议使用低分子肝素预防血栓，没有产科适应症，不建议常规在早产合并新冠病毒感染是使用皮质类固醇，没有产科指征不建议择期引产，不建议仅在存在母体感染的情况下进行剖宫产，并且建议在初次系列疫苗接种后至少6个月进行疫苗加强免疫。

2022年Raffaella等人通过检索Medline、Scopus和ISI Web of Science

数据库，使用研究和评估指南 II 工具为标准纳入妊娠期SARS-CoV-2感染管理的临床实践指南28个。通过对临床实际指南的解读解决了感染SARS-CoV-2的产妇住院标准、后续胎儿生长扫描的建议、针对侵入性手术的具体建议、分娩管理、分娩时间、产后护理和疫苗接种策略。28个临床实践指南推荐的住院治疗只针对严重疾病；46.1% (6/13)建议在新型冠状病毒感染后进行胎儿生长扫描， 77.1%(7/9)的临床实践指南建议对有症状的孕妇使用低分子肝素进行血栓预防；除非存在特定的产科适应症，否则没有任何指南建议仅在早产合并新冠病毒感染的情况下使用皮质类固醇； 18.1%(2/11)的临床实践指南建议从妊娠39周开始择期引产，而45.4% (5/11)的人不推荐择期引产，除非同时存在其他产科指征； 有27% (3/11)的临床实践指南建议缩短第二产程，18.1% (2/11)支持主动推动； 临床实践指南普遍同意不建议仅在存在母体感染的情况下进行剖宫产，并且建议在初次系列疫苗接种后至少6个月进行疫苗加强免疫。

3.母亲感染新型冠状病毒有可能推动母体、胎盘和胎儿免疫激活，从而有可能导致胎儿神经发育不良。

Shook等人在2022年总结了7000多例分娩（包括200多例暴露于新冠病

毒感染的孕妇）进行了12个月的随访，结果发现，母亲感染新型冠状病毒有可能推动母体、胎盘和胎儿免疫激活，免疫激活不需要只影响完全分化细胞，而是通过影响卵黄囊来源的前体细胞，在妊娠前三个月出现早期损伤可能通过微胶质祖细胞池影响大脑发育，从而有可能导致胎儿神经发育不良。感染时机、变异株、胎儿性别、产前暴露（如母亲心脏代谢状况、环境或药物暴露等）、围产期/产后暴露（如婴儿期感染新型冠状病毒等）等因素都对胎儿神经发育有重要影响。

4.产前诊断外显子组测序可以在染色体微阵列/核型无法诊断时，诊断出额外31%的结构异常胎儿。

英国Mellis Rhiannon教授等人2022年进行了一项系统回顾和荟萃分析，

通过对四个数据库进行电子搜索，纳入了≥10个正在接受外显子组测序（ES）或全基因组测序的结构异常胎儿的研究，计算了外显子组测序 (ES)相对于核型/染色体微阵列 (CMA)的增量诊断率。亚组分析研究了病例选择和胎儿表型对诊断率的影响。结果从66项研究中确定了72份报告，代表4350个胎儿。ES的汇总增量产量为31%（95%置信区间(CI) 26%-36%，p< 0.0001）。与未选择的病例相比，根据单基因病因的可能性预先选择的病例的诊断率明显更高（42%对15%，p< 0.0001）。结论：当CMA/核型无法诊断时，产前ES可诊断出额外31%的结构异常胎儿。预期的诊断率取决于受影响的身体系统，并且可以通过多学科审查后的病例预选来优化，以确定可能的单基因原因。

5.人工智能深度学习在医学影像检查方面可以帮助提高工作效率，提供更一致和定量的结果，有助于有效的胎儿畸形诊断。

人工智能辅助医学影像检查也是目前产前诊断的热点之一，人工智能指通过灵活适应来解释外部数据和为特定目的学习的能力。机器学习 （ML） 是人工智能中的一套强大计算工具，可根据从人类推理规则获得的描述性模式训练模型。作为ML的一个分支，深度学习利用了卷积神经网络，这是与图像相关的最强大的方法之一，它可以在有限的训练样本下实现高性能，甚至允许更抽象的特征定义。因此，它通常用于图像模式识别和分类。Sahli等提出了利用胎儿头部智能测量自动诊断小头畸形和多头畸形的学习框架。测试结果表明，该方法可以快速准确地检测和诊断此类异常，但仅关注大小和形状，不包括内部结构。Xie等人在人工智能辅助产前超声诊断的探索中增加了特定的异常病例。该研究共纳入了来自12780例妊娠的29419张图像，其中包含通过后续分娩确认的常见中枢神经系统异常病例，例如脑室肿大，小脑，空脑畸形等。除了识别和分类胎儿大脑的正常和异常图像外，他们的方法还可以可视化病变并使用热图解释结果。经测试，分类总体准确率达到96.31%；热图位置的概率为86.27%。最新的超声波机器已经配备了智能应用程序，它可以根据超声医师获得的标准截面实现智能测量。智能化产前超声可以提高工作效率，提供更一致和定量的结果，有助于有效的胎儿畸形诊断。机器学习是临床援助的有力工具，但原始数据的获取仍然需要依靠超声医师，在设计或应用算法时，需要根据实际要求考虑假阳性或假阴性率，还需要考虑与AI产品相关的伦理问题。

6.蜕膜巨噬细胞的动态 M1/M2转移是炎症和先天性免疫反应的关键调节因子和效应因子，母胎界面 M1/M2巨噬细胞平衡紊乱被证实参与了不良妊娠结局。

母胎界面是建立特定免疫微环境和维持母婴免疫耐受的关键部位。在妊娠的不同阶段，母体免疫系统呈现不同的炎症状态。受孕时适度的炎症环境有利于胚胎着床。然后，局部蜕膜需要建立一个抗炎和免疫耐受的微环境，以确保胚胎的存活和生长。在分娩时，蜕膜的微环境再次转向促炎方向，蜕膜M2巨噬细胞的优势有助于维持免疫耐受环境。滋养层细胞和蜕膜免疫细胞(DIC)之间的相互联系通过细胞-细胞直接相互作用和可溶性因子如趋化因子、细胞因子是有助于独特的免疫耐受微环境的核心。蜕膜自然杀伤(dNK)细胞达到70%以上是最丰富的，其次是10-20%的蜕膜巨噬细胞(dMΦ) ，然后是占10-20%的蜕膜T细胞。dNK细胞表面受体可分为激活受体和抑制受体。由KIR激活受体介导的dNK细胞功能缺乏适当的激活可能导致不良的妊娠结局，如胎儿生长受限（IUGR），妊娠高血压疾病（PE）和复发性流产（RSA）。Tan等人发现，由雷帕霉素诱导的自噬水平上调的滋养层细胞通过IGF2信号传导抑制了dNK细胞上CD16和活化受体如NKG2D，NKp30和NKp46的表达，打破母胎界面的免疫耐受平衡，从而导致胎盘、胎儿内环境紊乱，诱发不良妊娠结局。

7.依前列醇在诊治妊娠合并肺动脉高压属于一线药物，对肺动脉高压孕妇安全度过孕期有明显效果。

肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension,PAH）被认为是一种不可逆的疾病。对于任何严重的 PAH，建议采取严格的避孕措施或提前终止妊娠。依前列醇是PAH孕妇最广泛使用的靶向药物(62%)，也是治疗PAH或 Eisenmenger综合征妊娠的一线药物。Pieper等人建议，PAH孕妇的药物治疗应在分娩前≥3个月开始，因为最佳效果直到3个月后才出现，使用时必须根据其标准配方和使用情况对其应用进行评估，依前列醇可提高运动能力、生活质量和生存率。也可以用于预防产后肺部高压危机和右心衰竭。目前还缺乏有关这种药物对胎儿安全性的数据和经验，但是一些研究表明，这种药物在妊娠晚期不会引起胎儿畸形或宫内生长迟缓。有效的早期管理对于改善妊娠期间首次发现 PAH或强烈需要继续妊娠的孕妇的预后非常重要。PAH药物治疗应考虑抗凝治疗、PAH特异性治疗和手术治疗等综合策略。

8. 妊娠期补充肌醇可以预防早产发生。

最近几年早产 (PTB) 的发生率（在妊娠37周之前分娩）正在上升。 Sharma等人研究发现，子宫胎盘肌醇在人类分娩中的潜在作用，肌醇可能调节子宫胎盘环境和抑制早产的潜在分子机制，妊娠期补充肌醇可降低PTB的发生率。补充肌醇可能通过直接影响分娩的开始和进程，或通过抑制触发或促进分娩的刺激而发生。随着妊娠期的推进，子宫胎盘肌醇水平生理性下降至临界阈值，与越来越多的促炎子宫胎盘环境相一致，允许自发性胎膜破裂和分娩开始，由母体补充肌醇，可能会影响脂质代谢、类二十烷酸的产生和促炎趋化因子的分泌，从而总体抑制导致分娩开始和进展的促分娩子宫胎盘环境，从而降低PTB风险。

9.miRNA介导信号途径参与ATP分解代谢是娠期高血压疾病发病机制之一。Yousefzadeh等人在分娩时从25名健康孕妇和25名妊娠期高血压疾病孕妇中采集蜕膜组织和外周血样本。使用实时PCR和蛋白质印迹技术在mRNA和蛋白质水平上进行CD39、CD73和缺氧诱导因子-α (HIF-α) 评估。结果发现， miRNA-206和miRNA-30a通过调节CD39和CD73作为参与ATP分解代谢的分子发挥作用，并调节高血压过程中IGF-1的产生，这是先兆子痫患者的主要特征。另一方面，miRNA-18a水平降低导致 HIF-1a上调，缺氧的后果会增加妊娠期高血压疾病患者的高血压和炎症，从而引起妊高症的一系列分子代谢变化，导致疾病发生。

10. 妊娠期间肠道微生物群及其代谢产物的变化与妊娠期合并症如肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、子痫前期等疾病的发生密切相关，研究妊娠期间肠道微生物群的变化可以协助诊治妊娠期多种合并症，并为利用益生菌治疗这些疾病提供理论依据。

肠道微生物群（GM）是由人体肠道中的所有微生物组成的微生态系统。GM与宿主的相互作用对维持宿主的正常生理功能起着重要作用。妊娠期间的胃肠道疾病，如肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症和子痫前期等，GM都有明显变化，Liu Zhong-Zhen等人对近10年的研究文献进行了总结，认为妊娠期间GM的失调可能导致多种疾病，包括胃肠道疾病。如妊娠剧吐患者胃肠道内梭状芽孢杆菌和念珠菌属增多，双歧杆菌属减少，可以引起恶心、呕吐、腹泻等症状。妊娠期肝内胆汁淤积症患者与对照组相比，α和β多样性没有差异，但肠杆菌科、明串珠菌科、链球菌科则较高，这几类细菌均是参与肝硬化促炎和潜在致病性类群。子痫前期孕妇患者肠道微生物群α多样性明显减少，但与非妊娠的高血压患者肠道微生物群变化相同，考虑妊娠期高血压患者肠道微生物群变化与内皮细胞功能受损有关，与妊娠期影响关系不大。此外，多项研究发现妊娠期糖尿病、早产、妊娠期贫血及急性脂肪肝等患者与非妊娠患者相比，体内肠道微生物群均有不同程度变化，不同微生物属的丰度变化明显，提示妊娠期间肠道微生物群的变化，导致胃肠道环境异常，从而引起体内内皮细胞或母胎界面的炎症因子变化，造成平衡失调，诱发多种妊娠合并症。在研究肠道微生物群的变化时，也可以根据不同疾病的微生物群变化，为利用益生菌治疗这些疾病提供理论依据。

参考文献

1.Al Riyami N,Sheik, S.COVID-19 and Pregnancy: A narrative review of maternal and perinatal outcomes.Sultan Qaboos Univ Med J.2022,22(2):167-178.

2. Di Girolamo R, Khalil A, Rizzo G, Capannolo G, Buca D, Liberati M, Acharya G, Odibo AO, D'Antonio F. Systematic review and critical evaluation of quality of clinical practice guidelines on the management of SARS-CoV-2 infection in pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM. 2022,4(5):100654.

3.Shook LL,Sullivan EL,Lo JO, Perlis RH, Edlow AG. COVID-19 in pregnancy: implications for fetal brain development.TRENDS MOL MED. 2022,28(4):319-330.

4.Mellis R,Oprych K, Scotchman E,Chitty LS,Diagnostic yield of exome sequencing for prenatal diagnosis of fetal structural anomalies: A systematic review and meta-        analysis.PRENATAL DIAG. 2022,42(6):662-685.

5.He F, Wang Y, Xiu Y, Chen L,et al.Artificial Intelligence in Prenatal Ultrasoun

Diagnosis.Front Med (Lausanne),2021,8:729978.doi:10.3389/fmed.2021.729978       

6. Mahajan D Sharma NR, Kancharla S, Kolli P, Tripathy A, Sharma AK, Singh S, Kumar S, Mohanty AK, Jena MK, Role of Natural Killer Cells during Pregnancy and Related Complications.Biomolecules. 2022-01-04;12(1)doi: 10.3390/biom12010068

7. Zhang, X, Huangfu, Z. Management of pregnant patients with pulmonary arterial hypertension.Front Cardiovasc Med. 2022,9:1029057. Doi:10.3389/fcvm.2022.

1029057

8. Sharma N, Watkins OC, Chu AHY, Cutfield W, Godfrey KM, Yong HEJ, Chan, SY. Myo-inositol: a potential prophylaxis against premature onset of labour and preterm birth.NUTR RES REV. 2021-09-16,40:1-9.doi:10.1017/ S0954422421000

299

9. Yousefzadeh Y, Soltani-Zangbar MS, Kalafi L, Tarbiat A, Shahmohammadi Farid S, Aghebati-Maleki L, Parhizkar F, Danaii S, Taghavi S, Jadidi-Niaragh F, Samadi Kafil H, Mahmoodpoor A, Ahmadian Heris J, Hojjat-Farsangi M, Yousefi M. Evaluation of CD39, CD73, HIF-1α, and their related miRNAs expression in decidua of preeclampsia cases compared to healthy pregnant women. MOL BIOL REP. 2022,

49(11):10183-10193.

10. Liu ZZ, Sun JH, Wang WJ. Gut microbiota in gastrointestinal diseases during pregnancy.World J Clin Cases. 2022-04-06;10(10):2976-2989.