围术期医学的麻醉管理贯穿于整个围术期，对于减少手术应激反应及重要器官功能保护有举足轻重的作用。如何提高围术期预后是麻醉学孜孜不倦的追求。同时应用麻醉技术和药物诊疗临床疾病的麻醉治疗学也逐渐兴盛，例如疼痛和睡眠诊疗等。本文就2024年该领域已公开发表的很具影响力的十大创新研究成果盘点如下：

一、吗啡镇痛的“脊髓环路”

研究发现，药物和热刺激会导致小鼠延髓吻侧腹内侧核（RVM）乙酰胆碱能中间神经元（BDNF neurons）中Arc表达增加；抑制RVM神经元可完全消除吗啡诱导的机械抗痛觉作用。单细胞测序分析揭示了RVM中的不同神经元类型；RVM神经元通过BDNF轴向投射到脊髓表面层；通过激活或抑制RVM神经元，可以调节吗啡诱导的机械抗痛觉作用。这项研究不仅阐明了RVM-脊髓回路在调控疼痛反应和吗啡镇痛效应中的重要作用，也为理解慢性疼痛和药物成瘾提供了一个新的生物学视角。

二、影响疼痛强度的遗传学研究

对598339名退伍军人的疼痛强度进行了跨种族的遗传学分析，发现疼痛强度与其他慢性疼痛表型具有强烈的遗传相关性，与多部位慢性疼痛的遗传相关性最强，其次是特定身体部位的疼痛。该研究确定了126个独立的遗传位点，其中有11个编码可药用小分子，这些小分子是许可药物或临床试验中药物的靶点，代表着治疗慢性疼痛的药物再利用机会。该研究重点介绍了MST1R、GRK4和GRIA1，每一种都至少有三条证据支持它们参与慢性疼痛。疼痛强度是一种复杂的多基因特征，有数百个基因位点参与其中。这里提出的疼痛强度与神经质和抑郁症等精神特征多效性的证据反映了非物质因素对疼痛强度体验的贡献。这与在中枢神经系统中观察到的显著组织群富集、大脑（包括海马和边缘系统）中的主要基因表达结果以及脑组织（包括颞下叶、角回和前尾状体）中组蛋白修饰中基于SNP的增强子富集一致。总之，该研究结果深入了解了疼痛体验的关键分子因素，并突出了有吸引力的药物靶点。

三、 阿片类药物诱导机械痛觉敏化和镇痛耐受的中枢神经机制

本项研究聚焦探究阿片类药物诱导机械型痛觉敏化和镇痛耐受的中枢神经机制。研究团队选择性敲除了该区域投射到下丘脑神经元上编码 MOR 的 Oprm1 基因，结果显示可完全逆转吗啡反复皮下给药诱导的机械（而非温度）型痛觉敏化和镇痛耐受。研究团队继续在多个基因工程的小鼠上，应用行为学测试和脊髓及脑片全细胞膜片钳电生理记录，结合病毒、化学遗传学、脑立体定位、免疫组化和原位杂交等研究手段证明，从脑干外侧臂旁核（lPBN）表达MOR的神经元（lPBNMOR+），到下丘脑室旁核（paraventricular hypothalamus, PVH）表达强啡肽（dynorphin, Dyn）的神经元（PVHDyn+），再到脊髓背角（spinal dorsal horn, SDH）表达κ型阿片受体（KOR）的 GABA 能神经元（SDHKOR-GABA），介导吗啡反复颈后皮下给药引起的机械（而非温度）型痛觉敏化和镇痛耐受，其机制可能是通过抑制脊髓背角“门控”对阿片类药物镇痛不敏感的机械触诱发痛神经通路的 GABA 能 Dyn 神经元（SDHDyn-GABA）。靶向操控以上从脑到脊髓的阿片类神经通路，可以完全逆转吗啡反复全身给药引起的机械痛觉敏化和镇痛耐受。该研究结果有望为解决吗啡等阿片类药物引起的疼痛相关副作用（机械痛觉敏化和镇痛耐受）提供基础理论支撑，为潜在新型药物研发和临床治疗靶点提供新思路。

四、疼痛性失眠新机制

疼痛性睡眠障碍尤为常见，有67%-88%慢性疼痛患者报告存在睡眠问题。尽管疼痛导致的失眠危害巨大，但慢性疼痛导致睡眠障碍的机制有待阐明。该研究人员首先证明了前扣带回皮层-锥体神经元（ACC-PNs）活性在痛性失眠中的变化。使用在体单光子钙成像技术，研究人员发现与非疼痛小鼠比较，疼痛小鼠模型在非活跃期的失眠阶段，大约62%的ACC-PNs表现出钙信号活动增加，在活跃期只有大约21%的ACC-PNs显示出这种变化。这些结果表明慢性疼痛导致的失眠异常激活ACC-PNs。为了进一步证明ACC-PNs在慢性疼痛失眠中的必要性，研究人员特异性毁损了ACC-PNs，发现毁损完全解除了慢性疼痛引起的失眠症状。那么ACC-PNs的过度激活如何调控痛性失眠呢？为了解答这一疑问，研究人员解析了前扣带回皮层-背内侧纹状体（ACC-DMS）环路。光遗传激活ACC-DMS投射显著增加了非疼痛小鼠觉醒量。与此相反，通过化学遗传学抑制投射DMS的ACC-PNs神经元成功拯救了痛性失眠。以上结果表明ACC-DMS神经环路在痛性失眠中起着决定性作用。这一发现不仅阐明了ACC-DMS环路调控痛性失眠的核心作用，也为临床治疗由慢性疼痛引发的失眠症状提供了全新的方向。

五、在单肺通气期间的个体化围手术期开放肺通气策略 

目前尚不确定个体化的围手术期开放肺通气策略（OLA）是否能减少接受肺切除手术患者的术后肺部并发症。这项多中心、随机对照试验在西班牙、意大利、土耳其、埃及和厄瓜多尔的25家参与医院中进行，纳入了计划接受单肺通气的开放或视频辅助胸部手术的患者。接受OLA治疗的患者包括进行肺泡复张操作至40 cm H2O的终末吸气压，随后根据最佳呼吸系统顺应性个体化PEEP，以及个体化的术后呼吸支持和高流量氧疗；而接受标准肺保护性通气组的参与者仅在术中接受4 cm H2O的PEEP，并在术后接受常规氧疗。研究在2018年9月11日至2022年6月14日期间，共纳入1308名患者，结果OLA组与标准肺保护性通气组相比，在术后7天内出现严重肺部并发症的患者比例较低（40[6%] VS 97[15%]，相对风险0.39 [95% CI 0.28-0.56]））。结论是在接受单肺通气下肺切除手术的患者中，与传统的肺保护性通气相比，OLA与降低严重术后肺部并发症的风险相关。

六、产前阿片类药物暴露与儿童神经精神疾病的后续风险

该研究探索产前阿片类药物暴露与儿童神经精神障碍风险之间的潜在关联。纳入包括2010年初至2017年底在韩国出生的所有婴儿，从出生日期起进行跟踪，直至死亡日期或2020年12月31日。结果在包括的3,128,571名婴儿中，我们确定了2,912,559名（51.3%男性，48.7%女性）没有产前阿片类药物暴露的婴儿和216,012名（51.2%男性，48.8%女性）有产前阿片类药物暴露的婴儿。产前阿片类药物暴露的儿童神经精神障碍风险在匹配队列中为1.07（95%置信区间1.05-1.10），其高危因素与产前阿片类药物暴露在前三个月（1.11[1.07-1.15]），更高的阿片类药物剂量（1.15[1.09-1.21]），以及60天或更长时间的长期使用（1.95[1.24-3.06]）有关。该研究表明怀孕期间使用阿片类药物与后代神经精神障碍风险的大幅增加无关。观察到神经精神障碍风险略有增加，仅限于高剂量阿片类药物、使用一种以上阿片类药物、暴露时间较长以及早期妊娠期间阿片类药物暴露，但鉴于研究的观察性质，这不应被视为临床意义重大。

七、腰麻与全麻用于髋部骨折手术的远期疗效

髋部骨折是老年人中常见的创伤，与显著的死亡率和残疾率相关。本研究集中在老年人髋部骨折术的麻醉选择对长期结果的影响。研究纳入了50岁及以上、能够先前行走的髋部骨折患者，从美国和加拿大的46家医院招募。随机分配至脊髓麻醉组和全身麻醉组。研究团队分别在术后大约60天、180天和365天对参与者进行随访。访谈内容包括生存状态、行走能力以及可能的不良事件。研究表明脊髓麻醉与全身麻醉在长期生存率、行走能力恢复和护理需求方面没有显著差异。这一发现对临床医生在选择麻醉方法时提供了重要的参考。

八、咪达唑仑术前用药与术后谵妄的关系

术后谵妄是老年患者术后常见的并发症，严重影响患者的康复和生活质量，甚至可能导致长期认知功能损害和死亡风险增加。关于咪达唑仑术前用药是否增加术后谵妄风险的问题尚无明确结论。该研究旨在评估咪达唑仑术前用药与术后谵妄在70岁及以上老年患者中的关联。研究纳入了2020年至2021年间在特拉维夫医学中心接受非心脏手术的70岁及以上患者。暴露因素定义为全身麻醉诱导前静脉注射咪达唑仑。主要研究结局为术后谵妄，次要研究结局包括其他术后并发症，如跌倒、非计划的ICU入院、中风和住院期间全因死亡率等。结果发现在70岁及以上接受非心脏手术的患者中，经过多变量logistic回归分析，咪达唑仑术前用药组与未用药组在术后谵妄发生率上没有显著差异，调整后的优势比为1.09（95%置信区间为0.82-1.45，P = 0.538）。此外，研究还发现咪达唑仑术前用药与其他术后并发症（如跌倒、非计划的ICU入院、中风和住院期间全因死亡率等）之间也没有显著关联。这些结果表明，在老年患者中，术前使用低剂量咪达唑仑作为镇静药物是安全的，不会显著增加术后谵妄的风险。

九、术中低血压与术后谵妄的相关性

术中低血压可能通过脑灌注不足导致术后谵妄（POD）的发展。然而，关于术中低血压与术后谵妄之间关联的证据尚不明确。该研究对象是70岁以上，ASA Ⅲ级或更高，在2020-2021年间单中心接受高风险非心脏手术。术中出现平均动脉压低于65 mmHg被定义为低血压。结果共纳入2352名患者（平均年龄76岁），术后谵妄的总发生率为14%（327/2352）；使用多变量逻辑回归分析来评估低血压与POD之间的关联，并调整了潜在的混杂变量，发现术中低血压与接受非心脏手术的老年患者POD没有关联。

十、ENA-001逆转丙泊酚诱导的缺氧通气反应抑制

所有镇静催眠药与阿片类药物均可引起致命性呼吸抑制。本研究旨在寻找一种可以对抗麻醉药所致呼吸抑制的新药物。在这项随机、双盲交叉试验中，14名男性和女性健康志愿者在丙泊酚麻醉下被随机分3次接受安慰剂、低剂量和高剂量ENA-001治疗，并监测通气情况。结果发现将刺激通气反应增加50%的ENA-001稳态浓度为0.51±0.04 µg/ml。在将低氧通气响应降低50%的丙泊酚浓度下，需要1µg/ml的ENA-001来完全逆转丙泊酚的作用。该研究表明ENA-001作为一种呼吸刺激剂，通过阻断颈动脉体大电导钙激活钾-通道，可完全逆转丙泊酚麻醉所抑制的低氧性通气反应。这将为临床麻醉带来前所未有的变革。

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