围术期医学的麻醉管理贯穿于整个围术期，对于减少手术应激反应及重要器官功能保护有举足轻重的作用。如何提高围术期预后是麻醉学孜孜不倦的追求。同时应用麻醉技术和药物诊疗临床疾病的麻醉治疗学也逐渐兴盛。本文就2023年该领域已公开发表的很具影响力的十大研究成果进行清理盘点如下：

1. 氯胺酮应用于治疗非精神病性难治性重度抑郁症与电休克治疗一样有效

静脉注射亚麻醉剂量氯胺酮越来越多地用于治疗难治性重度抑郁症，但其与电休克疗法相比的有效性尚不确定。这项开放标签、非劣效性试验纳入403名患者无精神病的难治性重度抑郁症患者(5个中心)，随机接受氯胺酮或电休克治疗。在最初的3周治疗阶段，受试者接受电休克疗法(3次/周)或氯胺酮治疗(0.5 mg/kg 40分钟以上缓慢给药，2次/周)。主要结局是治疗反应(抑郁症状快速自评量表评分相比基线水平至少减少50%)非劣效性边界为-10个百分点。次要结局包括记忆测试得分和患者报告的生活质量。对反应良好的患者进行了6个月的随访。对非精神病性难治性重度抑郁症患者，氯胺酮3周治疗反应不劣于电休克疗法 (氯胺酮55% vs休克41%，差异14.2%，氯胺酮对电休克疗法的非劣效性P< 0.001)。电休克疗法与治疗3周后记忆下降有关，随访期间逐渐恢复。两组患者报告的生活质量没有差异。

2. 中心静脉导管放置前不进行血小板预防性输注会增加导管相关出血事件

血小板减少患者放置中心静脉导管之前的血小板输注指南是有争议的，经常在输血小板之前超声引导放置中心静脉导管。本研究在荷兰10家医学中心进行对照非劣效性试验，随机选取血液科或ICU 338例重度血小板减少(10000至50000/mm3)的患者（373次中心静脉导管置入)，随机接受预防性输注1个单位血小板或不输注，然后超声引导下置入中心静脉导管，评估导管相关出血等级(0 ~ 4级；0 =无出血，4 =需要输血维持血流动力学稳定或致命结局)。主要结局为2至4级出血，次要结果是3级或4级出血。输注患者的主要结局显著改善(5% vs. 12%，相对风险2.45；90% CI，1.27 - 4.70)，次要结局也显著改善(2% vs. 5%，相对风险2.43；95% CI，0.75 ~ 7.93)。结果显示中心静脉导管放置前不进行血小板预防性输注会增加导管相关出血事件。

3.在肾移植患者中使用平衡晶体液与盐水相比可减少延迟功能恢复的发生率

由于缺血再灌注损伤，接受死亡供体肾脏的肾移植患者中有30%至50%存在移植功能延迟的风险，其定义为移植后第一周内需要透析。它与患者不良长期结局和医疗费用增加相关。有专家担心围术期使用0.9%氯化钠相对于低氯平衡晶体溶液可能会有潜在的危害，但之前的单中心研究显示二者没有差异。这是一项实用的、嵌入注册的多中心双盲随机对照试验（澳大利亚和新西兰的16个中心；2018年至2020年），旨在更好地比较生理盐水和平衡晶体液。成年或儿童受体（排除体重小于20公斤或接受多器官移植者）随机分配（1:1）在手术期间及术后48小时内接受静脉平衡晶体溶液或生理盐水。主要结局为移植功能延迟。分析807名接受死亡供体肾移植的受试者（平衡液组404人，生理盐水组403人），平衡液组的移植功能延迟风险明显较低（30%对40%；P＜0.0001）。两组的严重不良事件没有显著差异。

4.新型药物电压门控钠通道亚型1.8选择性抑制剂VX-548可有效治疗急性疼痛

电压门控钠通道亚型NaV 1.7-1.9主要在外周伤害感受神经元中表达，对伤害感受至关重要。由于SCN9A（NaV 1.7的人类编码基因）与人类疼痛之间存在强烈的基因关系，之前的药物开发工作主要集中在NaV 1.7上。研究发现Nav 1.8是第一个伤害感受受体特异性钠通道，在临床前研究中广泛用作伤害感受受体标志物。本研究鉴定出VX-548是一种选择性NaV 1.8抑制剂，能够有效地抑制培养的人原发性背根神经节神经元中的河豚毒素抗性电流，IC50小于1nM。本研究报告了腹壁成形术（n=303）或拇囊炎切除术（n=274）后急性术后疼痛患者的两项2期试验。疼痛采用口头评分法和数字评分量表进行评估。VX-548以高剂量和低剂量口服（100mg和60mg负荷剂量，每12小时减少剂量）。在这两项试验中，高剂量VX-548可减轻48小时的急性疼痛（与安慰剂相比腹壁成形术后的疼痛强度差异最小二乘平均差为37.8（95%CI，9.2至66.4）；与安慰剂相比拇囊炎切除术后的疼痛强度差异最小二乘平均差为36.8（95%CI，4.6至69.0）），且副作用较小。该研究将为新型镇痛药物的研发提供新思路。

5. 随机试验的Meta分析发现术中低血压并不增加术后并发症

术中低血压与不良术后结局相关，但仅有观察性研究的支持。本Meta分析的目的是对比容许性管理和目标管理中术中血压对术后的影响。本研究检索了截止到2023年6月的PubMed、Cochrane和Embase数据库，纳入比较术中血压容许性（平均动脉压≤60mmHg）与目标性（平均动脉压>60mmHg）管理的随机对照试验。主要结局是可获得最长随访期内的全因死亡率。次要结局包括房颤、心肌梗死、急性肾脏损伤、谵妄、中风、需要输血的患者数量、机械通气时间和住院时间。最终纳入了10项随机对照试验，共包括9359例患者。容许性血压管理和目标性血压管理两组的全因死亡率相似（89/4644 [1.9%] vs 99/4643 [2.1%]，比值比为0.88，95%置信区间[CI]为0.65-1.18，P=0.38，共纳入9项研究）。容许性血压管理组房颤的发生率较低（102/3896 [2.6%] vs 130/3887 [3.3%]，比值比为0.71，95% CI为0.53-0.96，P=0.03），且住院时间缩短（平均差异-0.20天，95% CI为-0.26至-0.13，P<0.001）。心脏手术和非心脏手术进行亚组分析，未发现显著差异。本研究表明，术中平均动脉压≤60mmHg的血压管理并不增加死亡率，且出乎意料地降低了房颤的发生率和住院时间。

6.瑞芬太尼对有误吸风险的患者行快速诱导插管在成功率且无严重并发症的影响方面仍劣于肌松剂

起效快的肌松药常和镇静药联用于快速顺序诱导，但最近有研究表明对部分患者因肌松药的不良反应应避免使用。本研究旨在确定瑞芬太尼在快速顺序插管中的应用效果是否优于速效肌松剂。该研究为15家法国医院的多中心开放非劣性研究，共纳入1150名有误吸风险的患者(术前禁食时间<6小时、肠梗阻、近期创伤或严重胃食管反流)，随机分入镇静药＋肌松药组（1mg/kg琥珀酰胆碱或罗库溴铵，n=575）和镇静药＋瑞芬太尼组（3-4ug/kg，n=575）。主要结局是首次尝试成功插管且无重大并发症（肺内误吸，氧合下降，血流动力学不稳定，持续性心律失常，心跳骤停和过敏反应）。非劣性边界设为7%。两组主要结局没有达到非劣性边界，瑞芬太尼组发生的血流动力学不稳定更多。在手术室内对有误吸风险的成人进行快速顺序插管时，与肌松剂相比，瑞芬太尼在首次插管成功且无严重并发症方面不符合非劣效性标准，即在统计学上仍劣于肌松剂。

7. 食欲素能神经元通过外侧下丘脑-外侧缰核环路在七氟醚麻醉中的促觉醒作用

全身麻醉作为现代外科的基石已应用于临床170余年，每年造福数以亿计的患者，然而，全麻药物的作用机制仍是科学界的未解之谜，也被Science杂志列为125个科学前沿问题之一。近期研究发现下丘脑外侧的食欲素能神经元(LHA)通过其神经元投射起到全麻的促觉醒作用，而外侧缰核(LHb)作为食欲素的下游靶点之一，具有促进麻醉的作用。那么，LHA到LHb的神经投射在全麻过程中到底发挥了怎样的作用呢？该研究应用模式动物、化学遗传学、光遗传学、药理学调控及RNA干扰技术等，揭示了在七氟烷麻醉的小鼠下丘脑区Orexin能神经元通过谷氨酸脱羧酶（OxR2）调控LHb区GABA能神经元发挥促麻醉后觉醒的作用，并初步发现这一作用可能通过支配LHb局部谷氨酸神经元的微环路介导。该研究为进一步理解Orexin能促觉醒系统在全麻过程中的环路机制提供了重要的实验依据，也为理解觉醒神经网络间兴奋性与抑制性环路的交联机制提供例证基础。

8. 麻醉恢复室（PACU）中病人术后延迟恢复的危险因素及预测模型

麻醉后延迟恢复是一种严重的情况，影响术后康复。目前关于术后延迟恢复的研究主要以综述、病例报告或临床经验的形式发表，临床研究很少专门聚焦探究PACU延迟恢复的预测及危险因素，其发病率目前也尚不明确。这项大型、双中心、回顾性、观察性队列研究最初纳入了44767例患者及验证队列（14183例），采用广义线性模型和logistic回归来识别危险因素，并通过nomogram图进行模型可视化。研究通过内外部验证，使用区分度和校准曲线等指标来评价模型适应性和推广性，证实PACU病人术后延迟恢复与年龄、是否为神经外科手术、麻醉时长、ASA 分级、术中使用抗生素情况和术后镇痛等因素有关，其中是否为神经外科手术、患者年龄尤为重要。这些发现为PACU延迟恢复提供了预测因素，同时该研究也在国内率先提供了全身麻醉手术患者PACU延迟恢复发病率相关数据，具有一定的临床参考价值。

9. 艾司氯胺酮通过激活小鼠丘脑室旁核（PVT）谷氨酸能神经元加速异氟烷麻醉的苏醒

全麻延迟苏醒是围手术期的一大安全隐患。有研究表明亚麻醉剂量氯胺酮不仅能加深麻醉，而且能加速异氟醚麻醉的恢复；然而这种现象背后的机制仍然不清楚。本研究运用翻正反射评估小鼠的麻醉诱导和苏醒时间，发现5 mg/kg剂量的艾司氯胺酮联合异氟烷麻醉组小鼠的麻醉诱导时间和苏醒时间均显著减少，同时麻醉深度加深。c-Fos染色和在体光纤钙信号记录结果提示，单独应用5 mg/kg剂量的艾司氯胺酮能显著和持续性激活PVT谷氨酸能神经元。在麻醉维持期间，艾司氯胺酮可逆转异氟烷麻醉对PVT谷氨酸能神经元的持续性抑制作用。在苏醒阶段，艾司氯胺酮可引起PVT谷氨酸能神经元群体激活高峰时间缩短，并伴有麻醉苏醒时间缩短。此外，相关性分析显示PVT谷氨酸能神经元苏醒期激活高峰出现的时间与苏醒时间之间存在显著的正相关。提示艾司氯胺酮可能通过促进PVT谷氨酸能神经元的峰值激活来加速小鼠异氟烷麻醉后苏醒，PVT神经元的群体激活在小鼠从麻醉状态过渡到意识恢复的过程中可能是必需的。特异性抑制PVT谷氨酸能神经元可延长艾司氯胺酮联合异氟烷麻醉的苏醒时间。该研究表明艾司氯胺酮对全身麻醉有多重作用，它一方面既可以增强麻醉深度，另一方面又非常神奇的可以加速麻醉后的苏醒。这一发现为我们更好地理解艾司氯胺酮加速全身麻醉后苏醒的机制提供了理论基础，为预防和治疗麻醉后苏醒延迟打开了新思路。

10.以群体为基础的干预减少慢性疼痛阿片类药物的使用

在慢性疼痛治疗中长期使用大量阿片类药物有很多副作用。探讨如何减少该类患者阿片类药物使用将变得很有意义。在这项英国的多中心随机临床试验中纳入608名慢性疼痛患者，参与者按1:1随机分为常规组和干预组（每隔3天以小组会议形式宣教用药指南，辅以1对1指导）随访周期12个月，常规组中7%停用了阿片类药物，而干预组中29%停用了药物，但这并没有增加痛觉感知和降低生活质量。