感谢领导、同事和家人的支持和帮助，让我能有机会到美国迈阿密大学附属医院学习。迈阿密大学医疗系统有多个附属医院。杰克逊纪念医院（Jackson Memorial Hospital，JMH）是其中之一，JMH有一幢三层高的小楼，其三楼设置为RCU，是专门收治结核病人的地方，这里，我想重点向大家报告一下结核病人的管理诊治情况。

    1、结核病人的管理

    美国的结核病人一旦确诊活动肺结核，必须严格执行隔离管理，接受直视督导治疗（Directly observed Treatment, DOT），普通患者居家隔离，每日到指定服药点接受药物治疗，每日服药的剂量时间地点都会严格记录，以保证患者接受治疗，控制病情并降低传染性。对于不配合治疗的患者，督导部门会提起诉讼，由法院判决送患者入院接受隔离治疗直到疗程结束。因此，病历上有时会看到这样的主诉：“Brought by the police because of having non compliance to anti-Active TB meds.”从这里可以隐约看到法律的力量。患者入院后，医生会向患者说明病情，签字告知需要住院至结核病疗程完成，住院时间一般是半年以上。住院的费用由政府提供。根据病人的传染情况，人身自由受到一定的限制，基本上大多数人都会很快适应并配合治疗，医院有保安，甚至警察、FBI会介入安保工作保证整个疗程顺利进行。

    2、治疗

    RCU的病人除部分不配合治疗被法院宣判入院的轻症结核患者，大多数是确诊的有多个基础疾病的患者或重症结核病患者。9月份住院的14例患者中，有3个患者有糖尿病，4个合并有AIDS，2个晚期透析患者，2个慢性丙型肝炎患者，1例结核性脑膜炎患者。这些患者通常使用多种药物，为了更好的发挥抗结核药物的作用，每个病人都会做血药浓度检测，根据血药浓度调整药物的使用剂量。因此，有些病人的药物使用达到惊人的剂量，如左氧氟沙星1250mg/d, 利福平1200mg/d，这样超说明书大剂量使用药物如何做到？请教病房的医生和教授，答案是：“药师通常不肯给病人发放这么高剂量的药物，但是，我们做了血药浓度检测，发现血药浓度不够，把报告拿给药师看，他们才同意发药，而且病人在住院，我们可以随时观察药物不良反应。”不是简单的凭籍经验和专家制定的标准，而是拿数据说话。美国同行在这方面所做的研究工作让我再次感慨，如何把日常的工作按科学的标准规范化是我们需要认真思考的问题。虽然目前还没有文献报道血药浓度与疗效之间的明确相关性，但这种方法给予我们在精准医疗及临床研究方面一些提示，这种方法或许可能帮助我们从另一个角度发现每一个病人药物使用的最佳剂量，而不是简单按照书本的方法根据体重进行剂量调整。

    3、护理

    美国医院有明文件规定护士每人负责5-6个普通病人。结核病人大多是口服药物治疗，部分药物需要长期静脉注射通常会使用PICC。护士们每天根据医嘱给病人发药，每颗药物都有条码，护士把药物准备好后，推着治疗车来到病床前，扫描病人的手腕带条码，清点好每一颗药物，一边向病人解释药物的作用，一边在电脑上记录药物的服用时间剂量。每次要站在病人床前看到病人把药物吞下去才能离开，实现真正的督导治疗。病人如果服用抗结核药物有困难，护士会做如下处理：片剂：碾碎，放在苹果泥或其他布丁或jell-o(吉露果子冻)中。胶囊：放在苹果泥或其他布丁，然后给病人一把小勺子，看着病人就着食物把药物吃下去。护士们工作认真细致，各式记录详细，6个病人的口服药发放服用一般需要1-2小时。

    4、人文

    RCU为负压病房，每个病人独立一间病房，病房不大，配套有洗手间、电视、网络。病区还设有专属的病人阅览室，有英文、西班牙文书籍，南美有部分病人只会说西班牙文，周到的考虑满足病人多方面的需要。由于病人住院时间长，难免产生一些不良情绪及心理，医护人员会尽量帮助病人联系家属视频通话，甚至联系心理医生，解决情绪上的问题。

在美国进修的时间仅仅3个月，而分配在RCU的时间只有一个半月，但短短这段时间让我对美国结核病人的管理治疗护理有了近距离的认识，美国同行的细致严谨给我留下了深刻的印象，在结核病诊疗上的所做的探索和研究也为我以后的临床工作和科研提供新的思路。